Wat goed dat jij je aanmeldt voor FoodPlan! Vul onderstaand intakeformulier in en ik neem zo spoedig mogelijk contact met je op! Hou je je spam-box ook in de gaten? Persoonsgegevens * Voornaam Achternaam Woonadres * Adres 1 Adres 2 Plaats Staat/provincie Postcode Land Email * Mobiel telefoonnummer * (###) ### #### Geboortedatum * MM DD JJJJ Lichaamsmetingen Huidig gewicht * Je mag het ook schatten Lengte * in centimeters Middelomtrek * Gemeten op de navel met een meetlint Bewegingspatroon Hoeveel stappen zet jij per dag? * Hoe vaak sport je gemiddeld per week? * Beroep * Maak een keuze Licht werk (zittend beroep) Gemiddeld werk (staand beroep) Zwaar werk (fysiek inspannend) Ik werk niet Medische achtergrond Heb je gewrichtsproblemen? * Ja Nee Zo ja, wat voor gewrichtsklachten? Heb je een chronische aandoening? * Ja Nee Zo ja, wat voor chronische aandoening? Ben je zwanger? * Ja Nee Gebruik je medicijnen? Ja Nee Zo ja, welke en in welke dosering? Gebruik je voedingssupplementen? * Is dit op voorschrift of gebruik je dit naar eigen inzicht? Ja Nee Zo ja, welke en in welke dosering? Heb je een dieetverleden? * Ja Nee Zo ja, kan je daar meer over vertellen? Drink je alcohol? * Ja Nee Zo ja, wat voor alcohol en hoeveel glazen per week? Rook je? * Ja Nee Zo ja, wat rook je en hoeveel? Conditie Welk cijfer geef je je HUIDIGE fysieke conditie? * 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Welk cijfer geef je je GEWENSTE fysieke conditie? * 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Welk cijfer geef je je HUIDIGE mentale conditie? * 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Welk cijfer geef je je GEWENSTE mentale conditie? * 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jouw FoodPlan Wat is jouw doelstelling? * Aankomen Op gewicht blijven Afvallen Heb je allergieën en/of intoleranties?( * Ja Nee Zo ja, wat voor? Welk menutype heeft jouw voorkeur?( * Aankomen Basic Easy (basis, gewoon brood, niet te moeilijk en goedkoop) Basic (iets uitgebreider dan Basis Easy) Budget bewust (zo goedkoop mogelijk) Diabetes Eiwitrijk Easy (zonder eiwitshakes) Eiwitrijk (mèt eiwitshakes) Glutenvrij Gluten-en lactoseintolerant Hormoonbalans (40+, overgang, PCOS, PMS) Keto (extreem lowcarb) Lactosevrij Low carb (<40% kh per dag) Natuurlijk Easy (biologisch, iets minder gevarieerd) Natuurlijk (biologisch, 2 x veg, 2 x vis) Paleo (volledig onbewerkte voeding) Pescotarisch (vegetarisch, wèl vis) Suikerarm (geen toegevoegde suikers) Vegetarisch (geen vlees en vis) Vegan (geen vlees, vis, ei of andere dierlijke producten) Wat zijn voor jou ècht ongewensten producten? Oftewel: wat lust je echt niet? * Wat is voor jou een ongewenste productgroep? * Ik heb geen ongewenste productgroep Geen vis Geen brood bij ontbijt Geen noten/pinda's Geen toegevoegde suikers Geen varkensvlees Wat voor eetmomenten wens je? * Ontbijt Tussendoortje in de ochtend Lunch Tussendoortje in de middag Diner Tussendoortje in de avond Verzending van jouw voedingsplan Op welke dag van de week wil je dat jouw voedingsplan wekelijks start?( * Iedere maandag Iedere dinsdag Iedere woensdag Iedere donderdag Iedere vrijdag Iedere zaterdag Iedere zondag Op welke dag van de week wil je steeds jouw voedingsplan ontvangen i.v.m. de boodschappen? * Iedere maandag Iedere dinsdag Iedere woensdag Iedere donderdag Iedere vrijdag Iedere zaterdag Iedere zondag Ik ga akkoord met de Algemene voorwaarden van FoodPlan * Ja, ik ga akkoord Ik geef toestemming voor het opslaan en verwerken van de door mij ingevulde (specifieke) persoonlijke gegevens * Let op: zonder deze toestemming kan niet worden deelgenomen aan FoodPlan Ja, ik geef toestemming Dank voor het invullen! We nemen zo spoedig mogelijk contact met je op! Vergeet je formulier niet te verzenden! Dank voor je intakeformulier! Ik ga voor je aan de slag en kom snel bij je terug!Groeten,Cathalijn
